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子宫内膜癌

子宫内膜癌(carcinoma of the endometrium),又称为子宫体癌(carcinoma of the corpus uteri),是妇科常见的恶性肿瘤,发病率仅次于子宫颈癌。镜下可分为腺癌、腺角化癌、鳞腺癌、透明细胞癌。

子宫内膜癌病因

子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明,但其发病的危险因素却长期被人们注意。其危险因素有:

1.肥胖

脂肪过多将增加雌激素的储存,以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。这种游离的具有活性雌酮增加,可能是子宫内膜癌的致癌因子,或促癌因子。

2.糖尿病

糖尿病病人或耐糖量不正常者,其患子宫内膜癌的危险比正常人增加2.8倍。

3.高血压

内膜癌伴高血压者较多。肥胖、糖尿病与高血压三者并存于子宫内膜癌患者,称为“宫内膜的三联征”或“宫内膜癌综合征”。三者可能与高脂饮食有关,而高脂饮食与子宫内膜癌有直接关系。

4.月经失调

宫内膜癌患者,月经紊乱、量多者,比正常妇女高3倍。

5.初潮早与绝经迟

12岁以前比12岁以后初潮者,宫内膜癌的发生率多60%。宫内膜癌的绝轻年龄较正常妇女迟6年。

6.孕产次

宫内膜癌发生于多产、未产、不孕症者较多。

7.多囊卵巢综合症

表现为不排卵,而使子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用之下,缺乏孕激素的调节和周期性的子宫内膜剥脱,而发生增生改变。

8.卵巢肿瘤

分泌较高水平雌激素的颗粒细胞癌、卵泡膜细胞瘤等,可致月经不调,绝经后出血及子宫内膜增生和内膜癌。

9.子宫内膜不典型增生

可为内膜癌发展的一个阶段或无此阶段。而重度不典型增生,可视为子宫内膜原位癌。

10.外源性雌激素

服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险,其危险与剂量大小、服用时间长短,及是否合用孕激素、中间是否停药,以及病人特点等有关。停药后危险性在灰降低,但危险性仍继续古几年。目前,雌激素与内膜癌之间的因果关系已有充分的证据。

雌激素中雌三醇(E3)不促使子宫内膜增生,而E2、E1、乙炔雌二醇或结合雌激素则易促使内膜增生,有增加子宫内膜癌变的危险。

子宫内膜癌症状

极早期无明显症状,以后出现阴道流血、阴道排液,疼痛等。

(1)阴道流血:主要表现为绝经后阴道流血,量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长或月经紊乱。

(2)阴道排液:多为血性液体或浆液性分泌物,合并感染则有脓血性排液,恶臭。因阴道排液异常就诊者约占25%。

(3)下腹疼痛及其他:若癌肿累及宫颈内口,可引起宫腔积脓,出现下腹胀痛及痉挛样疼痛,晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。

子宫内膜癌治疗方法

子宫内膜癌的治疗原则,应根据临床分期、癌细胞的分化程度,患者周身情况等因素综合考虑决定。因为内膜癌绝大多数为腺癌,对放射治疗不敏感,故治疗以手术为主,其他尚有放疗、化疗及其他药物等综合治疗。

手术治疗

Bickenbach(1967)已有定论,单纯手术治疗效果优于单纯放疗,其5年治愈率,手术治疗比放疗高出20%。据国内张惜阴等对内膜癌远期随访516例观察单纯手术的健存率为72%,术前放疗加手术者为60%。观察5、10、15、20年的生存率分别为85.9%~88.8%、82.5%~85.8%、81.4%~84.8%及77.3%~81.7%。显示了手术治疗的效果。手术可明确病灶范围,正确进行临床分期,以正确决定手术范围。以往,按1982年FIGO分期,Ⅰ期者通常作筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术;Ⅱ期者则作广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术。Ⅲ、Ⅳ期者,凡有手术可能则先手术,尽量切除病灶,缩小瘤体,术后辅以放疗或孕激素治疗。否则,宜先行孕激素、放疗或/及化疗待有手术可能时再手术。术后仍需辅以其他治疗。

1988年FIGO的新临床分期,提示临床医师,对Ⅰ期癌中Ⅰa者,行传统的筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术,阴道宜切2cm,是适宜的手术范围。而对有肌层浸润者,尤深肌层浸润者,扩大手术范围,按传统的Ⅱ期手术,施行广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术。控查主动脉有否肿大的淋巴结,有则行主动旁淋巴结活检,抑/或常规主动脉旁淋巴结清扫术。对Ⅱ期及Ⅲ期也应按前述手术范围施行广泛性子宫切除术加盆腔及/或主动脉旁淋巴结清扫术。Ⅳ期也要尽量行肿瘤减灭术。1972年Milton比较全子宫切除和次广泛性子宫切除(不清扫淋巴)的5年生存率,前者为75.7%,后者为91.4%。提示扩大子宫切除范围(至少为次广泛性子宫切除)有助于减少术后复发率。另需注意:

一、腹水或腹腔冲洗液查找癌细胞;切开腹膜后,对有腹水者即取之行离心沉淀查找癌细胞。无腹水者,则向腹腔注入200ml生理盐水冲洗腹腔,吸出冲洗液离心沉淀 找癌细胞。凡找到癌细胞者(文献报道,Ⅰ期癌为11.4%,随肿瘤的分组升高而明显增加,如Ⅲ级者为18.1%)。除手术外,还应加其他辅助治疗。

二、术时判断肌层浸润:对于子宫小于正常大小的Ⅰ期癌,患者因某些原因限定手术时间等,可先行子宫附件切除,切除子宫标本剖视确定有否肌层浸润。当然,有时标本难以判断者,镜下可注意以下微细改变:

1.癌肌层浸润的腺体为锯齿状,形状不规则,而基底层的腺体是圆而无角的。

2.癌浸润的腺体周围无子宫内膜间质,而基底层腺体常有内膜间质包绕。

3.癌浸润灶周围水肿明显。大体标本见癌位于子宫下段者,宜按Ⅱ期手术范围进行。

三、未准备淋巴结清扫者:常规探查盆腔及腹腔主动脉旁淋巴结,有肿大者至少应做活检,有技术条件而病人也允许时,可行淋巴结清扫术。

放射治疗

腺癌对放疗敏感度不高,单纯放疗效果不佳。但对老年患者或合并有严重内科疾患不能接受手术治疗或禁忌手术时,放疗仍不失为一种有一定疗效的治疗。放疗包括腔内及体外照两种。腔内照射,目前多采用137CS、60CO等,镭已基本废弃。体外照射多用60CO直线加速器等。据国内伍毓珍等报告,腔内放疗常用子宫填塞法,其术前填塞并发症低,为1%。体外放疗可按原发灶及浸润范围,个别具体对待,如宫旁或盆腔淋巴结转移灶,可按宫颈癌术前放疗。

放疗加手术治疗

放疗与手术合并治疗,是历年来争论很多而尚未完全解决的问题。有的学者认为术前加放疗能提高5年生存率,也有持否定意见者。术前加用放疗的好处是:

1.可使肿瘤的体积缩小,利于手术。

2.灭活癌细胞,减少手术后复发和远处转移的可能性。

3.减少感染的机会。故能提高手术治愈率。因此,如有放疗投机倒把者,可考虑选用。对于癌已深浸肌层、细胞分化不良者,术前腔内放疗,术后还应加用体外照射。鉴于上述优点,对有放疗条件者,需术前放疗者仍以放疗加手术为宜。

对治疗后阴道转移、复发的防治问题尚有争论。大多数学者认为,放疗后再手术或手术后进行阴道放疗可降低阴道复发率。

孕激素治疗

多用于手术或放疗后复发或转移的病例,也用于腺癌分化好、早期、年轻、需要保留生育功能的患者。孕激类药物作为综合治疗的一个组成部分,值得推荐。孕激素还可降低术后阴道复发率,故还可广泛地应用手术后或放疗后的辅助治疗。

孕激素治疗子宫内膜癌的作用机制,目前认为是直接作用于肿瘤细胞,使其从恶性向正常子宫内膜转化,抑制癌细胞DNA和RNA的合成,减少分裂,从而抑制癌细胞的繁殖,最后肿瘤被增生或萎缩的内膜所代替。

常用药物有:醋酸甲孕酮(medroxy progesterone acetate)、醋酸甲地孕酮(megestrol acetate)、17-羟已酸孕酮(17-OH progesterone caproate)、和18-甲基炔诺酮(norgestrel)等。

甲孕酮:又名安宫黄体酮。短效可供口服;长效(depo-provera)用于注射,200~400mg,肌注,每周2次,用3~6个月,或用至12周后改维持量200mg/d。口服较少应用,通常为开始5~6周,每周至少口服3mg,以后400mg/d,长期服用。

甲地孕酮:商品名妇宁片,40~160mg/d,口服12周后,改维持量500mg,每周2次。

已酸孕酮:500mg/d,肌注,每日1次,12周后改500mg,1周2次,共6个月。

孕激素类药物治疗内膜癌的客观疗效在30~35%,持续缓解以至痊愈约90%。

孕激素类药物为非细胞毒性药物,安全性高,而毒性很少。常见的副反应有轻度水钠潴留和消化道反应,其他可有高血压、痤疮、乳腺痛等,0.6%可有过敏反应,但无1例造成死亡。对心、肝、肾功能有损害者宜慎用。

抗雌激素药物治疗

三苯氧胺(tamoxifen)为一种非甾体类抗雌激素药物,本身有轻微雄激素作用。它与雌二醇竞争雌激素受体(ER),占据受体而起抗雌激素的作用。服本药后,肿瘤内PR上升,有利于孕激素治疗。通常用晚期病例、术后复发或转移者。可单用(孕激素治疗无效)或怀孕激素,或与化疗药物合并应用。

剂量20mg/d,口服,数周后效果不显,可加倍应用。有报道,首次应用的负荷量为80mg/d。副反应有恶心、呕吐、皮疹、潮热、骨髓抑制、血小板减少、阴道流血、高血钙等。

化疗

多用于晚期或复发转移患者。有条件能进行癌组织PR、ER测定者,当受体阳性时首选孕激素治疗;当受体阴性时,则更多采用化疗。无条件测定受体时,癌细胞分化良好,应选用孕激素,分化不付款不远千里选化疗。

一、单一药物化疗:5-FU与CTX应用较多,疗效较肯定。

二、联合药物化疗多药联合化疗取代单一化疗是近代抗癌治疗的趋势。内膜癌联合化疗方案有:①ADR(37.5mg/m2)与CTX(500mg/m2)静脉,疗程间隔21天,客观有效率62.5%(Muggia等,1977);②DDP(60mg/m2)、ADR(50mg/m2)和CTX(600mg/m2),疗程间隔28天,客观有效率57.1%(Koretz等,1980);③VCR(长春新碱1.5mg )、ADR(40mg/m2)、CTX(500mg/m2)静脉,加5-FU500mg/m2静注2天,疗程间隔21天,客观有效率50%(Kauppila等,1980)。
联合化疗方案,更多倾向于和孕激素类药物同时应用。

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