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会阴裂伤

会阴裂伤分为三度。其中I度、Ⅱ度会阴裂伤比较表浅,出血较少,经正确缝合后,大都愈合良好;会阴Ⅲ度裂伤或称会阴完全裂伤,包括阴道口裂伤、会阴裂伤及肛门括约肌的裂伤,严重者破裂可伸展到直肠壁,引起大便及气体失禁。

发生原因多由于分娩过程处理不当,偶有外伤致成。在城市的大医院中也偶有发生。而现在由于新法接生的大力推行,接生员恰当地保护会阴,使会阴Ⅲ度裂伤的发生率大大降低。

 

会阴裂伤病因

1.一般分娩:在观察产程中,正确估计胎儿大小、了解胎位和先露部位情况,以及防止急产,都是很重要的。当胎头就要通过阴道娩出时,阴道口及周围组织由于胎头持续下降而受到压迫,可见局部膨起变薄甚至发亮,此时,如不注意保护会阴,不但会阴可能撕裂,甚至还会一直撕裂到肛门。

2.助娩:对枕后位而有出口狭窄的产妇进行产钳助娩时必须做大侧切,必要时还可做双侧切开,注意保护会阴。会阴正中切开,在操作熟练人的手中,有其优越性的一面;但是操作技术不熟练、会阴又保护不好时,可能使会阴正中切开处的伤口继续向后撕裂,导致Ⅲ度裂伤,这一点是值得引起注意的。

 

会阴裂伤症状

临床表现

1.按会阴裂伤的程度可分为三度:

(1)I度会阴裂伤指会阴部皮肤粘膜裂伤,包括阴唇、前庭粘膜破裂。

(2)Ⅱ度会阴裂伤会阴皮肤、粘膜、肌肉裂伤,但肛门括约肌是完整的。

(3)Ⅲ度会阴裂伤发生在第二产程,在胎头着冠时,助产者可能察觉到会阴部有撕裂感。分娩后即时发现Ⅲ度裂伤而缝合。由于破裂程度不同,症状亦有轻重,如括约肌只有部分撕裂,则只当大便稀时不能控制,虚恭不能控制。在这种情况下患者尽量设法使自己大便干燥。控制大便主要依靠肛门括约肌,在腹压增高时不致使大便突然溢出,但自主管制大便反应不仅依靠括约肌,还要依靠提肛肌。严重者即使干燥大便也不能自控,外阴经常被大便污染。

检查时可见会阴部消失,阴道和直肠的末端相通。肛门后面皮肤呈放射状皱纹,括约肌断端退缩处在肛门两侧形成小凹陷。肛查时嘱患者向内缩试验其括约肌的管制功能。如直肠有发生撕裂,直肠粘膜呈红色,向外翻出。

2.根据裂伤原因分类:

(1)分娩时撕裂 在第二产程,在胎头着冠时,助产者可能察觉到会阴部有撕裂感,这是会阴Ⅲ度裂伤的发生。分娩后如果即时发现Ⅲ度裂伤而缝合,伤口愈合一般良好。

(2)陈旧性裂伤 会阴Ⅲ陈旧性裂伤是分娩的严重并发症,由于没有及时予以缝合,伤口不能按原来的解剖结构愈合,导致疤痕形成,不能自主地控制排气和排便。在检查时一指伸入肛门,嘱患者用憋住大便的方式用力向内缩,这时肛指不感到有括约肌的收缩感,并由于撕裂肌肉断端回缩,在肛门侧方可见到小凹陷,在撕裂处可找到环形的肌肉断端。

 

会阴裂伤治疗方法

手术治疗:

(一)分娩时撕裂修补术

分娩时会阴撕裂修补术,也可以说是新鲜会阴Ⅲ度裂伤的修补方法。修补时间:应在胎盘娩出后,在患者的一般情况允许下立即进行;否则,修补也可推迟12—24小时。

1.术时要点

(1)新鲜的伤口无疤痕组织,容易愈合,但有时撕裂的肌肉零乱,必须认清层次。

(2)因术前无肠道准备,伤口容易感染。修补直肠前壁时,第一层不得穿过直肠粘膜,如线穿过粘膜,在直肠腔内打结,最主要的是第一针的缝合,如看不清,可将一指放在直肠内做指示。

(3)括约肌力量强,可用丝线或Ⅱ号铬肠线缝合,由内向外缝合,便于操作。

(4)缝合阴道壁以前,用生理盐水冲洗伤口,在伤口周围可注射抗生素,以减少感染的机会。

2.术后处理 分娩时撕裂修补术基本与陈旧性撕裂修补术的术后处理相同:

(1)药物处理

①如患者系由外院转来,在外面的操作情况不明,应首先肌肉注射破伤风抗毒素(TAT),1500单位;

②每日口服链霉素1.0克,连服5天消毒肠道;

③口服复方樟脑酊2毫升,每日3次,共3天,以防止术后三日内排大便;

④如第五天仍不大便,可口服石腊油30毫升或用油剂灌肠,灌肠必须由术者自行操作,避免动作粗暴,将肛管穿破伤口;

(2)一般处理 ①术后卧床,无渣饮食,保留导尿管(接消毒瓶)5天,以避免伤口污染;第5~7天伤口拆线

(二)陈旧性裂伤修补术:

手术修补是其主要治疗方法。修补时间应在产后6个月或距第1次手术后6个月,待局部炎症完全消退,应在月经干净3天后进行。

术前作肠道准备并用1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴,每日2次,清洁局部。

术后持续导尿2~3天,每日用5%活力碘擦洗外阴两次,保持局部清洁。进无渣半流质饮食4~5天,并口服5%阿片酊10ml,每日3次,共5天,达到不排大便的目的,以利伤口愈合的目的。而且术后5~6天口服蓖麻油30ml,软化大便,利于排出。

常用的手术修补方法有二种:1.分层法;2.粘膜瓣法。

(1)分层法 分层法多应用于新鲜Ⅲ度裂伤。手术步骤如下:

①外阴有阴道消毒:用肥皂水、纱布擦洗外阴及阴道,用清水冲洗干净,再用新洁尔灭1∶1000冲洗外阴及阴道。直肠内置纱布卷以避免肠道分泌物溢出。切开阴道壁前,可再用75%酒精消毒。

②暴露手术野:铺消毒单,将小阴唇向两侧分开缝在大阴唇和消毒单上。

③切口:以组织钳挟持破裂的直肠阴道壁的末端,在阴道粘膜和直肠粘膜交界处做切口,旁达肛门两侧的凹陷的侧方,即肛门括约肌缩入断端的皱褶侧方,修剪去剩余的疤痕组织。

④分离阴道壁和直肠壁:用组织钳牵拉阴道壁,以弯钝头剪刀伸入阴道直肠的分界面,钝头朝前方,边向上顶边分开钝头,在中线分开阴道壁和直肠壁。以纱布遮盖手指,向上并向两侧剥离,尽量游离直肠。游离面广,则在缝合直肠壁时张力可以减少,避免缝线处裂开而影响愈合。

修补直肠前壁:第一针最重要,应缝在伤口顶端以上,第二针在顶端处,间断缝合,二针之间相隔约1/2厘米。第一层用铬制00号肠线间断缝合,不穿过粘膜。第二层用连续伦勃氏缝法,开始在第一层第一针的上方,增强并埋藏第一层。最好能再缝第三层,包括一些肌纤维和结缔组织,将第二层翻进去,并将直肠推向后方。

寻找肛门括约肌断端,缩入的肛门括约肌断端可在肛门皮肤皱褶的凹陷部找到。首先,以弯血管钳伸入皮下组织分开空隙;再以组织钳伸入此空隙,争取一次大把挟出括约肌的断端。将两侧断端找到后向中线牵引,一指伸入肛门,体会肛指有无被缩紧的感觉。括约肌用2—3针中号丝线缝合。

(2)粘膜瓣法 此法不需缝合直肠壁,感染机会较少,其优点:如直肠缺损较宽,疤痕多,用分层法缝合张力大,影响伤口愈合,适用于直肠壁裂口较短的病例。如裂口长,为了遮盖裂口,翻下来的粘膜瓣亦需较长,则恐其远端的血液循环不够。步骤如下:

①消毒外阴。

②暴露手术野。

③阴道切口及剥离阴道壁粘膜瓣)在阴道后壁做倒置V字切口,形状如“半圆形”,切口两侧下端在肛门皮肤皱褶凹陷的外方。以左手食指伸入阴道,大指在阴道内,用组织钳向外牵引阴道粘膜,以纱布遮盖手指向下剥离阴道壁,直至裂口的末端以上,避免粘膜瓣过薄或穿孔。此步操作必须小心谨慎,如粘膜中部穿孔则前功尽弃,只能再改用分层法。

寻找并缝合肛门括约肌,缝合提肛肌等。以下步骤同分层法。

手术完了后,过剩的粘膜可伸在外面在新肛门的前方如痣疮样。此时不宜将粘膜剪短,但可将粗糙面对合,术后粘膜可以回缩。偶有术后患者感到突出物不适,可在局部麻醉下切除。在近绝经期或绝经后妇女,可于术前一周开始给一少量雌激系,以改善阴道血液循环,使上皮生长,促进愈合。

 

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