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多卵巢不孕症

多囊卵巢不孕症是此病患者常有的症状,那么是什么原因导致多囊卵巢不孕症的发生呢?北京天桥医院的妇科专家指出,多囊卵巢综合症在我们女性中确实比较常见,约占20-60%左右,而且多囊卵巢综合症从医学的定义讲,我们正常人的卵巢是一个月排一个卵,但是它属于排卵不太规律了,她不可能排一个,有可能是多个,而且在每个月经周期的时候,排的卵有可能是比较多,但是有很多人是达不到受孕优势,所以就叫多囊卵巢,也就是说她有多囊卵巢还有多囊卵巢综合症,这个在临床上也是很常见的。有关多囊卵巢综合症是否会造成不孕症,有很多人是这个原因造成的,但是也有一些人是多囊卵巢综合症的人,但不一定是不孕症。如果卵达不到受孕的优势,或者不能排出的话,就会造成不孕症.

多卵巢不孕症病因

 1.下丘脑障碍 分功能性和器质性两类。前者包括特发性间脑性无月经,心因性无月经,功能性高催乳素血症,神经性厌食症;后者包括间脑部肿瘤,脑炎后,头部外伤后。

2.垂体功能障碍 垂体腺瘤,席汉综合症,结核或梅毒肉芽肿。

3.卵巢功能障碍 包括卵巢原发性闭经和继发性闭经。前者包括特纳症候群等。后者包括卵巢早衰,卵巢的器质性损害,如放射线照射后功能丧失,肿瘤、炎症所致之破坏。

 

多卵巢不孕症症状

1.LH、FSH值测定 卵泡期血中FSH正常值是5.2—14.4mU/ml,LH正常值是1.8~7.4 mU/ml。FSH、LH值过低提示丘脑—垂体功能障碍。两者都高提示卵巢功能障碍。LH高值、FSH正常时高度怀疑多囊卵巢。

2.催乳素(PRL)测定 血中卵泡期PRL正常值为25ug/m1以下,超过此限可诊断高催乳素血症。

3.治疗诊断法 应用孕激素试验或雌、孕激素联合试验可鉴别闭经为第一度或第二度。两者的治疗方针和预后不同。首先给闭经患者孕激素(注射黄体酮或口服安宫黄体酮),如有撤退性出血称为第一度闭经。如无撤退性出血,再行雌、孕激素序贯疗法(如人工周期疗法),如有撤退性出血称为第二度闭经。如经2~3个周期人工周期疗法仍无撤退出血可诊断为子宫性闭经。

 

多卵巢不孕症治疗办法

促排卵治疗

1.克罗米芬(ClomipheneCitrate,CC)疗法

(1)作用机制:该药具有弱雌激素作用和抗雌激素作用。其作用部位主要在丘脑,CC与E2。竞争性的与丘脑细胞浆内的雌激素受体结合形成受体复合物,由于CC与E2立体结构的差异,这种结合物并不能继续发挥雌激素的生物学效应。因而丘脑细胞误认为血中E2低下,分泌促性腺激素释放激素(GnRH),垂体分泌卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH),刺激卵泡发育。也有报道CC可直接作用于卵巢,影响卵泡的发育。

(2)适应症:适用于卵泡有某种程度发育,体内有中等程度的E2水平者。1)第一度闭经;2)功能性子宫出血;3)无排卵周期;4)稀发排卵;5)黄体功能不全。

(3)给药方式及疗效:月经或撤退性出血第5天开始,每日50mg,共5d,若无排卵,3周后开始第2周期,量可增至100mg,若无排卵可增至150mg,最多只能连用6个周期。排卵发生在停药后第7天前后。排卵率因适应证种类不同而有差异。无排卵周期症约80%,一度闭经约60%,月经异常越重,持续时间越长,排卵率越低。妊娠率仅约为20%,其原因可能是黄体功能不全(约为20%~50%)、黄体化未破裂卵泡症候群(Lulteinized unruptured Follicie Syndrome,LUF)、宫颈粘液过少,最近又有报道称与影响子宫内膜发育或影响受精卵发育有关。

使用本疗法约5%有颜面潮红感,卵巢增大约3%,多胎妊娠率约4%,自然流产率约13.8%,无致畸作用。

(4)CC与其他药物并用疗法。

CC—雌激素疗法:为改变宫颈粘液的质与量,利于精子通过,在CC给药后己烯雌酚0.5mg/d或倍美力2.5mg/d,共7d。

CC-孕激素疗法:为治疗黄体功能不全,可在高温相第二天开始连续lOd给予黄体酮20mg/d,肌注,或安宫黄体酮10mg/d口服。

CC-HCG疗法:适用于CC后的卵泡虽可发育成熟,但因正反馈机制异常,无LH峰出现以致不排卵病例,HCG的给药时间最为主要,一般的说,最大卵泡经达22mm以上时,HCG 5000—10000U肌注,在排卵后还要给予黄体支持或黄体补充疗法。

强的松-CC疗法:适用于多囊卵巢综合症的病人。月经或撤退性出血第二天开始强的松5mg/d,连续给药10~14d;第五天开始,CC 150rug/d,给药5d。待卵泡达22mm以上时给HCG 5 000~10 000U肌注。据报道排卵率可达80%,妊娠率可达40%。

溴隐亭-CC疗法:适用于泌乳素虽正常,但用CC无排卵的病例。月经第二天始,溴隐亭2.5mg/d,共28d。月经第五天开始CCl50mg/d,共5d,排卵多集中在16—21d,以第18d为最多。据报道约70%排卵,约20%妊娠。

2.HMG—HCG疗法 人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotropin,HMG)是由绝经期妇女尿中提取的物质,含有FSH和LH,其促卵泡发育的作用主要是FSH。人绒毛膜促性腺激素(human chorionic,gonadotropin,HCG)是妊娠妇女尿中提取的物质,可使成熟卵泡排卵,或用于HMG疗法后的黄体支持疗法。

(1)适应症和临床疗效:①CC无效的第1度闭经;②第Ⅱ度闭经;③用CC排卵但不妊娠的病例;④基础体温不上升即使有排卵,应用HMG可增加妊娠率;⑤人工授精、配子移植、体外受精时超促排卵治疗。

(2)治疗程序:月经或撤退性出血后第5天,HMG75—150U/d肌注。卵泡成熟后,HCG5000—10000U肌注。卵泡成熟可用尿中雌激素半定量、血中雌激素定量、宫颈管粘液检查等来判断,但目前已基本采用经阴道超声波监测卵泡发育状态。卵泡大约每日增加2mm,卵泡达18~20mm时,肌注HCG,通常在注药后36~48h排卵。于HCG给药当日或次日指导性生活或人工受精。

(3)临床应用方案

隔日给药法:用于有排卵或轻度无排卵障碍的病例,月经第五天始150U HMG,隔日一次肌注。渐减给药法:正常月经周期中FSH浓度在卵泡初期出现一个小的峰后逐渐降低,这可能是E2与抑制素(inhibin)作用的结果。模仿正常月经周期这一激素变化规律用药,可抑制多卵泡发育、减少多胎妊娠和卵巢过度刺激综合症(OHSS)的发生率。

脉冲给药:受丘脑GnRH脉冲分泌的影响,垂体FSH也呈脉冲分泌,有报道称把一日量的HMG 150U溶于0.8ml生理盐水中,以一种微泵以90min间隔每次50ml的量给药,可降低卵巢过度刺激综合症(OHSS)发生率。

连续给药法:用微泵连续皮下给药,以维持体内FSH呈基本相同浓度,可使OHSS发生率降低。

CC-HMG-HCG疗法:周期第五天CC lOOmg/d,共5天,其后进行HMG和HCG疗法。

FSH-HMG-HCG疗法:正常月经周期卵泡期初期FSH浓度较高,LH值较低,卵泡期后期FSH浓度渐减,LH水平上升,模仿这一生理内分泌环境在卵泡期初期给FSH,后期给HMG。

GH-HMG-HCG疗法:生长激素可通过刺激肝脏产生IGFl,适用于对HMG-HCG疗法反应较差的病人。HMG给药的同时,每天1U肌注,共7d。据大量报道称其仅能减少HMG用量,而无明显增加妊娠率的作用。

FSH-HCG疗法:HMG制剂一般都含有等量的LH,高水平的LH影响卵泡发育质量,如早期卵泡闭锁、早期黄素化等。而多囊卵巢综合症(PCOS)病人上述情况更为显著。

HMG-HCG疗法常发生多胎妊娠与卵巢过度刺激综合症(OHSS)。最近仅含十万分之二LH的纯FSH(Pure FSH)制剂,开发成功已被广泛应用于临床,利用基因工程制造生产的FSH已经问世并在临床试用。

适应症及临床疗效:适应症与HMG-HCG疗法基本相同,即CC治疗无效病例;PCOS病人;HMG易致OHSS者;原因不明不孕病人;人工受精、配子移植、体外受精等。其妊娠率高于HMG—HCG疗法。OHSS发病率显著低于HMG-HCG疗法。给药方法也与HMG-HCG疗法相同,即月经第5天FSH 75—225U肌注,第7天B超监测卵泡发育,最大卵泡经达18—22mm时,HCG 5000—10000U肌注诱发排卵。一般说与HMG治疗方法比FSH的总给药量多,给药时间长。

3.GnRHa-HMG(FSH)—HCG疗法

1984年开始,促性腺素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agomist,Gn—RHa)被应用于体外受精胚胎移植(1VF-ET)的超促排卵治疗。除此之外,它还被应用于治疗子宫内膜异位症、子宫肌瘤、性早熟、前列腺癌等疾病。GnRHa是一种GnRH的九肽诱导体,其半衰期长(约80rain),与受体结合率也明显增强,其活性也比GnRH大100倍。给药初期(给药4h后)便会出现一过性的LH峰,此称其为暴发效应或升调节。长时间持续给药后由于垂体细胞受体被耗竭,促性腺激素(Gn)分泌低下甚至被抑制,此称其为脱敏感作用或降调节,临床上通过调整给药方法,来利用其两种不同生物效应。

(1)应用方法

长周期法:是利用其降调节的作用方法,目前多采用体外受精的前期黄体中期或本周期月经开始后给Buserelin 600—900ug/d滴鼻,直至注HCG为止。一般给药2周,血清E2 30pg/m1以下时再给HMG或FSH促卵泡发育,待卵泡发育达18mm以上时注射HCG诱发排卵。本法可完全控制早发LH峰。

短周期疗法:月经开始后用GnRHa直至注射HCG为止。月经第三天开始用HMC/FSH 225~300U/d,此法利用了升调节作用,又抑制了内源性LH峰的出现。

超短周期疗法:利用升调节作用不能抑制内源性的LH峰。月经开始即给GnRHa 3~4天,接着给HMG/FSH,直至注射HCG。

上述3种方法均需黄体支持疗法(HCG注射)或黄体补充疗法(孕激素补充)。

(2)适应症:①IVF-ET长周期疗法可抑制内源性早发LH峰和早期黄素化,增加排卵率和妊娠率,因而目前多被用于IVF—ET。②PCOS患者体内LH水平高,超促排卵时妊娠率低,易发OHSS,应用GnRHa后可抑制早发LH峰,提高妊娠率。也有报告GnRHa-FSH疗法可有效降低OHSS发病率。③早发闭经:此类患者体内垂体促性腺激素(Gn)水平较高,应用GnRHa可使血中Gn水平正常化,因而解除了长期高水平Gn对其受体的抑制状态,继用HMG有时可收到促排卵的效果。

 

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