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子宫颈妊娠

宫颈妊娠(cervical pregnancy)在异位妊娠中是比较少见而在临床上又容易被漏诊的严重疾病。多见于经产妇。有停经及早孕反应,主要症状为阴道流血或血性分泌物,流血量一般是由少到多,也可为间歇性阴道大流血。主要体征为宫颈显著膨大,变软变蓝,宫颈外口扩张边缘很薄,内口紧闭,而宫体大小及硬度正常。宫颈妊娠的胚胎着床在子宫颈管的宫颈黏膜内,并在此种植、发育,因其出血,子宫颈口常是扩张状态而被误认为流产。

子宫颈妊娠病因

1.受精卵运行过快,在其具有种植能力以前已经入宫颈管,在此种植生长发育。

2.子宫发育不良,子宫畸形,子宫肌瘤,内分泌失调,辅助生育技术也是可能的有关因素。

3.自然人工流产、诊断性刮宫以及分娩导致宫颈妊娠。自然流产和分娩虽然并不一定要做手术,但还是对子宫颈及各组织造成了不同程度的损伤,极易引发宫颈妊娠。而对于做人流、刮宫手术的女性来说,宫颈妊娠的发病率更高,此类手术的机械性刺激或损伤显而易见,而且很容易感染,导致宫颈妊娠以及其他妇科炎症。所以为了防止宫颈妊娠的发生,女性朋友应注意避孕,避免或减少人工流产手术,注意产后卫生,避免产后感染。

4.病原体感染:引起宫颈妊娠最常见的是葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌、绿脓杆菌等引起的化脓性炎症,病毒、滴虫等;化学物质刺激:用某种酸性或碱性溶液冲洗阴道,或将栓剂放入阴道,也可引起宫颈妊娠。

5.不良性生活引发宫颈妊娠。这方面的原因主要在男性,不少男性朋友的性生活过于粗暴,结果是对女性子宫颈各组织造成损伤,最终引发宫颈妊娠。有些朋友性生活过于频繁,有的甚至在短时间内多次性交,这也是宫颈妊娠的一种重要的诱因。基于此,大家应该在以后注意过有规律、有节制、和谐的性生活,避免经期性交。

子宫颈妊娠症状

宫颈妊娠可以分为急性和慢性两种,通常以慢性宫颈妊娠比较常见,慢性宫颈妊娠多见于经产妇。少数患者为急性宫颈妊娠症未经治愈,转为慢性;而绝大部分患者并没有明显的发病过程,且患病后一些患者也没有不适症状,或仅表现为白带增多,在妇科检查时才发现患有慢性宫颈妊娠。在正常情况下,宫颈阴道部被复层鳞状上皮所覆盖,抵抗力较强;宫颈管粘膜为一层柱状上波,对炎症的抵抗力弱。慢性宫颈妊娠是子宫颈受到的多种伤害中的一种,它多表现为白带增多、粘稠,或呈脓性,甚至引起腰腹坠胀感,且在月经前、排便及性交时加重。而且,它还会引发诸如宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈囊肿等伴随症状。

1. 宫颈妊娠患者有停经史及早孕反应,主要症状为妊娠早期出现反复的不明原因的无痛性阴道流血或血性分泌物,易误诊为先兆流产。流血量一般由少到多,也可为间歇性阴道大量流血,有时呈喷泉样。大量而快速流血可引起休克,反复出血可引起贫血,出血多时易误诊为不全流产或晚期宫颈癌出血。引起出血的原因为宫颈妊娠后,颈管被膨胀而变薄,蜕膜反应,宫颈肌组织收缩功能差,当出血后形成血栓时,可出现暂时止血。

2.妇科检查 子宫颈变大,着色十分明显、质软、宫颈口可扩张、有时可见暗红色或紫红色组织、宫颈口内似有组织嵌顿,但企图以手指试将组织及宫颈分离挖出时可发生大量出血。最具特征性的变化是做妇科三合诊时子宫呈葫芦状,子宫体小、略硬,子宫颈大、软,有时还可扪及子宫动脉搏动,这是典型的子宫颈妊娠的表现。

根据上述病史及临床表现,一般即能作出宫颈妊娠的诊断。但临床上能在手术前即作出诊断的例子比较少见,这可能是因为本病比较少见,所以医师往往很少考虑到宫颈妊娠的可能,这些患者停经后,较早出现阴道流血,常误诊为宫内妊娠流产,此时宫颈组织破坏很浅,故单做刮宫处理就可以,所以有些宫颈妊娠是没有得到明确诊断的。

临床上诊断宫颈妊娠应当符合下列标准:

①停经一段时间后,出现阴道流血,但无急性腹痛;

②宫颈软,不成比例的增大,其大小可大于或等于子宫体的大小;

③B超检查提示胚胎完全种植在宫颈管内;

④宫颈内口紧闭,宫颈外口部分扩张。

最后确诊必须根据病理检查,宫颈妊娠的病理诊断必须符合下列标准:

①胎盘种植处对面的组织内一定要有宫颈腺体;

②胎盘与宫颈应紧密接触;

③全部或部分胎盘组织必须位于子宫血管进入子宫的水平以下,或者在子宫前后腹膜反折水平以下;

④宫腔内无妊娠产物。

子宫颈妊娠治疗方法

在过去,子宫颈妊娠发现往往比较晚,出血多,杀胚药物少,故以紧急子宫全切除手术处理之,近20 年来情况已有较大变化,发现子宫颈妊娠后应根据患者是初产妇(根据Yao 的统计,此中初产妇约占一半)抑为经产妇,对生育的要求及发病时患者的一般情况而定。

1.手术治疗

若患者已有子女并不期望保留生育能力,且出血多,不论其孕周大小,应紧急行全子宫切除术以免失血性休克。

全子宫切除

以往的宫颈妊娠多因疑为不可避免流产在行刮宫时发生危及生命的大出血方始考虑诊断为宫颈妊娠,而行全子宫切除。随着外科技术的提高,全子宫切除术已使死亡率由40%降为将近0%,但不能保留妇女的生育能力。高青雯等于1995年报道3例因停经、不规则无痛性阴道出血而行刮宫术致阴道大出血,经纱布填塞及催产素治疗无效而最终行全子宫切除术,术后病理检查诊断为宫颈妊娠的病例。随着检测手段的提高,宫颈妊娠得以早期诊断,为其他治疗手段赢得了时间。全子宫切除术主要用于无法控制的大出血及无生育要求的妇女。

(1)宫腔镜下胎块切除或吸取术:在孕4~6周左右,阴道出血量不多、血β-hCG水平不是很高,可选择宫腔镜下胎块切除或吸取术。有以下优点:宫腔镜直视下可明确胚胎着床部位;直视下可较完整地将胚胎切净;对出血部位可在直视下电凝止血;治疗较完全、彻底,不必长期观察。

首先在宫颈内注射血管收缩剂,结扎妊娠所在部位的子宫动脉的宫颈分支,将宫颈管扩张到10mm,应用27FrenchStorz前列腺切除器直视下操作,以2.7%山梨醇或5.4%的甘露醇作为膨宫液,扩张过程中无出血。在宫颈内外口间宫颈管左侧见到异位妊娠囊,使用LOOP切除器在直视下切除妊娠囊,无残存组织。检查宫腔未见异常,手术顺利,术后无阴道出血。血β-hCG水平于术后第1天即由3192IU/L降为282IU/L。

Roussis等使用宫腔镜治疗1例MTX全身用药治疗后40天仍继续出血的宫颈妊娠患者。经宫腔镜下找到宫颈管内出血部位,乃使用负压吸引吸除胎块而出血停止。尽管宫腔镜的诊断及治疗有其明显的优越性,但它并不适用于所有的宫颈妊娠,其治疗有一定的局限性。如过大的妊娠囊可能伴有宫颈的明显胀大、扭曲,这样的妊娠有较丰富的血供,宫腔镜的治疗及操作程序易导致危及生命的大出血。此时妊娠囊内MTX给药的方法仍为首选的治疗方案。

(2)扩宫、刮宫术:在一般情况下对于宫颈妊娠不采取扩宫、刮宫术,仅在阴道大量出血、需要紧急止血的情况下,暂时以轻柔技术快速吸取或刮取胚块组织后填塞止血,并同时准备其他更有效的紧急措施,如髂内动脉栓塞或超选择的子宫动脉栓塞止血,如无条件进行此项特殊技术,可剖腹行髂内动脉结扎术或子宫切除术。

(3)动脉栓塞止血:宫颈妊娠因常导致无法控制的危及生命的大出血而成为治疗上的难点。以往积极控制出血的保守性治疗包括开腹行双侧髂内动脉结扎,Foley尿管球部填塞止血等。而21世纪以来随着血管造影技术的发展,使血管栓塞成为可能,此方法可有效控制大出血,从而为其他的保守治疗手段提供必要条件。现采用的MTX保守治疗,由于妊娠囊过大或对药物的敏感性不同等原因,MTX使用后的大出血现象仍可能发生,而最终需行全子宫切除术。如果在MTX治疗的同时使用血管造影栓塞技术,则可有效控制出血,提高MTX的治疗成功率并扩大MTX的应用范围。Gilbert等采用髂内动脉栓塞法控制大出血成功者达80%。

Marston等应用MTX多次注射治疗1例孕8周的宫颈妊娠,其血β-hCG48020IU/L,B超显示胎囊直径2cm,有胎心跳动,滋养细胞已侵及整个右侧的宫颈间质,以MTX每天1mg/kg肌注及甲酰四氢叶酸0.1mg/kg交替使用,4次为1个疗程、共2个疗程,在开始治疗后第8天突然发生阴道大出血,立即阴道填塞后于右侧髂内动脉及左侧子宫动脉注射明胶海绵止血,流血立即减少,未予输血。

开始治疗后第14天注射MTX(第2疗程),第23天血β-hCG下降至772IU/L、第30天阴性,恢复好。4个月后再次妊娠。宫颈妊娠早期诊断甚为重要。MTX全身用药或局部用药都是很好的治疗方法。必要时辅以髂内动脉栓塞技术,可预防或治疗大出血的发生。

2.保守性治疗

对子宫颈妊娠往往须采用复合性(即2 种或2 种以上)方法治疗方可奏效。

(1)保守性外科治疗:扩张宫颈及搔刮术是最常用的方法,它可以在预处理后进行,预处理的方法包括经阴道结扎子宫动脉的下行支。

(2)血管造影及动脉栓塞:血管造影及双侧子宫动脉栓塞可以替代双侧髂内动脉结扎术。在MTX 治疗同时行栓塞疗法可以成功地止血。子宫动脉栓塞治疗本身并不影响今后的月经及生育能力。本方法的副作用为发热及疼痛。但均可自行缓解;发生坐骨神经损伤、膀胱或直肠坏死者虽有报道但极为罕见。

(3)药物治疗:药物治疗的方法很多,包括单次或多次剂量的全身的MTX 治疗、KCl 或MTX 的羊膜腔内注射,或两者的混合使用,但一般用于子宫颈妊娠出血少或未出血者。

①单次MTX 肌内注射按50mg/m2 计算。Storall 报道成功率为94%。

②MTX 0.5~1mg/kg 隔天肌注,即第1、3、5、7 天共4 次,或可于第2、4、6、8 天加用四氢叶酸0.1mg/kg 以减轻其毒性。对有胎心搏动者,可以先用20%。Kcl 在阴道超声引导下注入孕囊,胎心消失后,再以MTX 50mg/m2 肌注。已有子女,无生育要求者可行子宫全切术,以免刮宫引起不易控制的出血。有生育要求者可行刮宫术以清除妊娠物,但刮宫后,由于颈管不易收缩,胎盘附着面的血窦不易关闭,而常能引起大出血,止血困难,止血方法有纱布填塞颈管压迫止血,局部注射前列腺素,环形缝合宫颈或切除宫颈等。如这些方法都无效时,则仍须做子宫全切术。文献报道,在刮宫术前先经阴道结扎子宫动脉下行支、宫颈环扎术、双侧子宫动脉栓塞、宫颈注射血管收缩剂和胚囊中注射甲氨蝶呤等预处理,可有效减少刮宫引起的大出血而保留子宫。近年来,不断有早期宫颈妊娠药物治疗成功的报道,可于刮宫术前口服或肌注甲氨蝶呤减少刮宫时出血,或单纯药物治疗:①甲氨蝶呤0.5~4mg/kg 肌注或静滴共用4 次,与四氢叶酸0.1m/kg 隔天交替使用;②单次甲氨蝶呤50mg 肌注;

③甲氨蝶呤50mg 在B 超引导下羊膜腔内注射。

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