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输卵管妊娠

输卵管妊娠是因卵子在输卵管壶腹部受精,受精卵因某些原因在输卵管被阻,而在输卵管的某一部分着床、发育,发生输卵管妊娠。以壶腹部妊娠为最多,占50~70%;其次为峡部,占30~40%;伞部、间质部最少见,占1~2%。典型病例具有急性腹痛,短期闭经及不规则点滴阴道流血,且多有原发或继发不孕史;检查时患侧输卵管胀大压痛;内出血多时,则出现失血性休克。对诊断仍可疑者,可采用辅助检查方法进行诊断。

输卵管妊娠病因

1.输卵管炎症

慢性输卵管炎,输卵管内膜因炎症粘连形成狭窄部,输卵管曲折或输卵管周围有炎症粘连,常使孕卵受阻。输卵管炎不仅引起形态上的变化,且使输卵管内膜纤毛常有缺损,输卵管蠕动能力降低,影响孕卵移行。

2.输卵管发育不良或畸形

输卵管发育不良者,其壁之肌纤维发育差或缺乏,内膜纤毛缺乏,其外形较正常输卵管细薄,并弯曲呈螺旋状,较正常为长。发育畸形者有多孔、憩室、双输卵管口或另有一发育不全的输卵管,为副输卵管。

3.输卵管的子宫内膜异位症

子宫内膜组织可侵入输卵管间质部,使间质部增厚,管腔狭窄或阻塞为输卵管妊娠原因之一。有人提出,异位于输卵管、卵巢、盆腔的子宫内膜,对受精卵可能有某些趋化作用,诱发受精卵在宫腔以外的位置着床。

4.盆腔内肿瘤压迫或牵引

可使输卵管变细变长,迂回曲折,阻碍孕卵通过。

5.节育措施与异位妊娠

宫内节育器是否会引起异位妊娠,是一个人们关注和争议的问题。1965年李普首先报告了IUD使用者,有较高的异位妊娠。多数学者认为惰性或活性IUD能有效的防止宫内妊娠,部分防止输卵管妊娠,而不能防止卵巢妊娠。近年来国内外带器异位妊娠发生率明显增加。
绝育术后再通、新生伞、技术错误等均可形成输卵管妊娠。

6.衣原体感染

是异位妊娠的一种单独存在的重要因子。当衣原体抗体滴度1∶16,相对危险性为2.91滴度1∶64则为3.0。

输卵管妊娠症状

1.腹痛:患者多因突发性腹痛来就诊,其发生率在90%以上。开始常为患侧下腹剧烈疼痛,如撕裂感,随即可能波及全腹。疼痛的程度与性质和内出血的量及速度有关。如为破裂,内出血量多且迅速,刺激腹膜而产生剧烈疼痛,且可波及全腹。如为输卵管流产,则出血较少,较缓慢,腹痛往往限于下腹或一侧,疼痛程度亦较轻。有少数病例出血量多,血流至上腹部,刺激膈肌,产生上腹部及肩部疼痛,常误诊为上腹急腹症。如反复破裂或流产,可以反复引起内出血。一次大量或多次小量内出血又未及时治疗者,血凝集于盆腔最低处(子宫直肠窝),而引起肛门处严重坠痛。
 

2.闭经:输卵管妊娠往往有闭经。闭经时间长短,大多与输卵管妊娠部位有关。妊娠在峡部或壶腹部者闭经日期,常在6周左右即出现腹痛症状,很少超过2~3个月。在月经一向规则的妇女,月经过期数日,出现内出血现象,应考虑是否为输卵管妊娠。输卵管间质部妊娠,由于周围肌层组织较厚,常在妊娠3~4个月发生破裂,故有较长的闭经。询问病史时,应详细询问月经的量、质、持续天数与既往月经比较,不要将点滴阴道流血误认为是一次月经。少数输卵管妊娠的绒毛组织所产生的绒毛膜促性腺激素,不足以使子宫内膜达到闭经的反应,而无闭经现象。

3.阴道不规则流血:输卵管妊娠中绝后,引起内分泌变化,随之子宫内膜发生退行性变化及坏死,蜕膜呈碎片状或完整排出,引起子宫出血。出血常是不规则点滴状,深褐色,需在病灶除去(手术或药物)后,才能完全停止。有少数病例的阴道流血较多,流血除来源于子宫内膜剥脱外,有人认为系来自输卵管。

4.晕厥与休克:患者在腹痛同时,常有头昏、眼花、出冷汗、心悸,甚至晕厥。晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关。

5.不孕史:常有原发或继发性不孕史,上海报告的2822病例中,有不孕史者占66.28%。

输卵管妊娠治疗方法

对输卵管妊娠的治疗,历来主要方法是手术,近十余年来由于高敏感度放免测定β-hCG及高分辨B超和腹腔镜的开展,异位妊娠早期诊断显著提高,因此保守手术及药物治疗更多的应于临床。

手术疗法

1.输卵管切除术:无论是流产型或破裂型输卵管妊娠,输卵管切除可及时止血,挽救生命,在已有子女不再准备生育的妇女,可同时行对侧输卵管结扎。在需要保留生育能力的妇女,如果输卵管病灶太大,破口太长,损及输卵管系膜及血管和/或生命指征处于严重状态时亦应作输卵管切除。在行保守性手术中输卵管出血,无法控制应当立即切除输卵管。

手术可在针麻或局麻下进行,剖腹后应首先止血,用钳子钳住出血点,使出血停止。休克时快速输血,待休克好转后,再按步骤进行病侧输卵管切除。如同侧卵巢正常者应保留。如对侧输卵管正常,患者要求绝育者应施行结扎。对侧卵管有病损,则根据病人情况、要求及病变情况处理,原则上应尽量缩短手术时间,不应在急性失血期或有炎症情况下,考虑输卵造口术。腹腔游离血液无明显感染者,可作自家输血,尤其在血源缺少的情况下,自家输血为抢救失血性休克极为有效的措施。这时血液不凝,无粘稠状,无臭味,显微镜下红细胞破坏不超过30%。每100ml血液中加3.8%枸橼酸钠10ml,自家输血500ml以上应给10%葡萄糖酸钙10~20ml,以免枸橼酸中毒。自体输血无需配血能及时补充血容量,对内出血多严重休克病人是非常必要的,可节约库血,减少经济负担,且自家血红细胞新鲜,携氧能力强,还可避免血清性肝炎等传染病。近年来有的人提出自家输血可不加抗凝剂并在临床上应用,但回收输血的凝固程度因人而异,为了充分发挥自家输血的优点,还是加枸橼酸钠或ACD液抗凝为宜。

2.保守性手术:所谓保守性手术,原则上是去除宫外妊娠物,尽可能保留输卵管的解剖与功能,为日后宫内妊娠创造条件。

指征:年青妇女本次输卵管妊娠为首次妊娠;无子女已经切除一侧输卵管。

手术方式:输卵管切开清除胚胎术,在患侧膨大部位,在系膜表面与输卵管纵轴平行切开1~2cm,轻轻将妊娠物挤出,然后用细丝线或0/8无创伤缝线在显微镜下将切口缝合。亦可采用开窗术,即不缝闭切口,而将切缘间断缝合止血,使成一“窗口”。如为峡部妊娠则切除病灶端端吻合,峡部近子宫角处可行输卵管子宫角植入术。
术后防止粘连是保留生育能力重要措施之一,可在腹腔中放置中分子右旋糖酐250~300ml或0.25%普鲁卡因100ml,氢化考的松250mg,甘油10ml。术后治疗,对恢复生育能力亦甚为重要,如适时输卵管通水,活血化瘀中药治疗等。

3.腹腔镜手术:在腹腔镜下首先用冲洗器冲洗及吸出盆腔内积血,找到孕卵着床部位。如为壶腹部位妊娠,则可直接从壶腹部(经伞部)吸出或用大匙钳夹出妊娠物。如为峡部或间质部妊娠,则需做输卵管切开术。在系膜处注射5%POR-8 20~30ml使局部缺血,可防止切开卵管时出血,在卵管背侧卵管凸起处电凝后剪开卵管壁,直至妊娠物暴露出来。用两把无创伤性器械分离开卵管壁后,用大匙钳将妊娠物慢慢清除,最后用冲洗器冲洗着床部位,用腹腔内打结法缝合卵管浆膜以关闭创面。

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