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宫颈妊娠

宫颈妊娠(cervicalpregnancy)指受精卵着床和发育在宫颈管内,也是异位妊娠的一种,在异位妊娠中是比较少见而在临床上又容易被漏诊的严重疾病。宫颈妊娠的胚胎着床在子宫颈管的宫颈黏膜内,并在此种植、发育,因其出血,子宫颈口常是扩张状态而被误认为流产。多见于经产妇。有停经及早孕反应,主要症状为阴道流血或血性分泌物,流血量一般是由少到多,也可为间歇性阴道大流血。主要体征为宫颈显著膨大,变软变蓝,宫颈外口扩张边缘很薄,内口紧闭,而宫体大小及硬度正常。

宫颈妊娠病因

病因尚不清楚,可能与下列因素有关:

1、受精卵运行过快,在其具有种植能力以前已经入宫颈管,在此种植生长发育。

2、人工流产、中期引产、剖宫产及宫内节育器使子宫内膜受损或宫腔内环境改变,影响孕卵的正常着床。

3、子宫发育不良,子宫畸形,子宫肌瘤,内分泌失调,辅助生育技术也是可能的有关因素。

宫颈妊娠的形态学特征为滋养层浸润性、破坏性生长至宫颈壁内,形成胎盘植入,因宫颈壁仅含15%肌肉组织,余为无收缩功能的纤维结缔组织,当宫颈妊娠发生自然流产、误诊刮宫时,因子宫颈收缩力弱,不能迅速排出妊娠产物,开放的血管不闭锁,发生大出血。   对于宫颈妊娠子,宫颈着色明显,呈圆锥体样;宫颈阴遭段扩张显著,形状不规则,软,伴有新生血管,尤其在胎盘附着部;孕卵组织可在宫颈外口显露或隐藏于宫颈管内:宫颈阴道段向颈管胎盘着床部位的对侧方向移位,颈管内可触到一如面粉团感的半球形肿物,常有粘稠的暗红色分泌物流出;宫颈变大,如僧帽样。子宫体大小正常或略大,变软或硬度正常,形如不倒翁或平坛。若在阴道子宫颈段发生破裂。则可出现盆腔血肿。颈管内突出物并发感染时.可见脓血性分泌物并有恶臭。
宫颈妊娠是异位妊娠中发病率很低但很危险的妊娠类型。宫颈妊娠占妊娠数的1:1000-95000,在异位妊娠中发生率<1%。主要有以下3个原因:

(1)子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形。Hung等分析了1989~1994年中的11例宫颈妊娠病例,其中10例有人流史或剖宫产史,仅1例为首次妊娠。

(2)宫腔内膜面瘢痕形成或粘连,使受精卵不能在子宫内着床。内膜粘连常发生于有反复人工流产(人流)、剖宫产、因产后胎盘残留而刮宫者,刮宫常常是导致宫颈妊娠的重要原因。

(3)受精卵运行过快,在通过宫腔时尚未具有种植能力,或子宫内膜尚未完全成熟而进入宫颈管,并在该处种植、分裂。

宫颈处其他赘生物如宫颈管肌瘤变性或感染、坏死,宫颈癌,宫颈结核,宫颈子宫内膜异位症等,均可引起阴道出血,宫颈处出现肿物,酷似宫颈妊娠,但前者无停经史,病程较长,肿物外观多坚实,妊娠试验阴性,病理检查可明确其组织特点。

宫颈妊娠症状

有停经和早孕反应,可见于初产妇或经产妇、过去有人工流产、引产或剖宫产史。阴道流血,初为血性分泌物或少量出血,继而可出现大量阴道出血。出血时间多为孕5周开始。在孕7周至10周出血常发生多量出血。

宫颈妊娠治疗方法

在过去,子宫颈妊娠发现往往比较晚,出血多,杀胚药物少,故以紧急子宫全切除手术处理之,1980年以来情况已有较大变化,发现子宫颈妊娠后应根据患者是初产妇(根据专家的统计,此中初产妇约占一半)抑为经产妇,对生育的要求及发病时患者的一般情况而定。

1、紧急根治性手术若患者已有子女并不期望保留生育能力,且出血多,不论其孕周大小,应紧急行全子宫切除术以免失血性休克。

2、保守性治疗对子宫颈妊娠往往须采用复合性(即2种或2种以上)方法治疗方可奏效。

(1)保守性外科治疗:扩张宫颈及搔刮术是最常用的方法,它可以在预处理后进行,预处理的方法包括经阴道结扎子宫动脉的下行支。

(2)血管造影及动脉栓塞:血管造影及双侧子宫动脉栓塞可以替代双侧髂内动脉结扎术。在MTX治疗同时行栓塞疗法可以成功地止血。子宫动脉栓塞治疗本身并不影响今后的月经及生育能力。本方法的副作用为发热及疼痛。但均可自行缓解;发生坐骨神经损伤、膀胱或直肠坏死者虽有报道但极为罕见。

(3)药物治疗:药物治疗的方法很多,包括单次或多次剂量的全身的MTX治疗、KCl或MTX的羊膜腔内注射,或两者的混合使用,但一般用于子宫颈妊娠出血少或未出血者。

①单次MTX肌内注射按50mg/m2计算。Storall显示成功率为94%。

②MTX0.5~1mg/kg隔天肌注,即第1、3、5、7天共4次,或可于第2、4、6、8天加用四氢叶酸0.1mg/kg以减轻其毒性。对有胎心搏动者,可以先用20%。Kcl在阴道超声引导下注入孕囊,胎心消失后,再以MTX50mg/m2肌注。已有子女,无生育要求者可行子宫全切术,以免刮宫引起不易控制的出血。有生育要求者可行刮宫术以清除妊娠物,但刮宫后,由于颈管不易收缩,胎盘附着面的血窦不易关闭,而常能引起大出血,止血困难,止血方法有纱布填塞颈管压迫止血,局部注射前列腺素,环形缝合宫颈或切除宫颈等。如这些方法都无效时,则仍须做子宫全切术。文献报道,在刮宫术前先经阴道结扎子宫动脉下行支、宫颈环扎术、双侧子宫动脉栓塞、宫颈注射血管收缩剂和胚囊中注射甲氨蝶呤等预处理,可有效减少刮宫引起的大出血而保留子宫。1995年以来,不断有早期宫颈妊娠药物治疗成功的报道,可于刮宫术前口服或肌注甲氨蝶呤减少刮宫时出血,或单纯药物治疗:

① 甲氨蝶呤0.5~4mg/kg肌注或静滴共用4次,与四氢叶酸0.1m/kg隔天交替使用;

②单次甲氨蝶呤50mg肌注;

③甲氨蝶呤50mg在B超引导下羊膜腔内注射。

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