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产后出血

胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者,称为产后出血。此为产科常见的严重并发症,为产科危症之一,应特别重视。主要原因为宫缩无力,临床表现为产道出血急而量多,或持续小量出血,重者可发生休克。同时可伴有头晕乏力、嗜睡、食欲不振、腹泻、浮肿、乳汁不通、脱发、畏寒等。

产后出血病因

1、凝血功能障碍

包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致凝血功能障碍两类情况。前者如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等在孕前业已存在,为妊娠禁忌证。后者常因重度妊高症、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能,发生弥散性血管内凝血。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。

2、会阴阴道严重裂伤

可上延达穹窿、阴道旁间隙,甚至深达盆壁,阴道深部近穹窿处严重撕裂,其血肿可向上扩展至阔韧带内。分娩过程中,宫颈发生轻微裂伤几乎不可避免,通常裂伤浅且无明显出血,不作宫颈裂伤诊断。出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过尚未开全的宫颈时,严重时可向下累及阴道穹窿,上延可达子宫下段而致大量出血。软产道裂伤子宫收缩力过强,产程进展过快,胎儿过大,接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当等,均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤,严重者裂伤可达阴道弯隆、子宫下段,甚至盆壁,形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴后-斜切开术也可引起失血过多。

3、子宫收缩乏力

影响产后子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血。常见因素有:全身性因素:产妇精神过度紧张,临产后过多使用镇静剂、麻醉剂;产程过长或难产,产妇体力衰竭;合并急慢性全身性疾病等。局部因素:子宫过度膨胀,如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多,使子宫肌纤维过度伸展;子宫肌纤维发育不良,如子宫畸形或合并子宫肌瘤等,可影响子宫肌正常收缩;子宫肌水肿及渗血,如妊高症、严重贫血、子宫胎盘卒中,以及前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等,均可发生宫缩乏力,引起产后出血。

产后出血症状

1、软产道裂伤,出血特点是出血发生在胎儿娩出后,此点与子宫乏力所致产后出血有所不同。软产道裂伤流出的血液能自凝,若裂伤损及小动脉,血色较鲜红。宫缩乏力多在分娩过程中已有宫缩乏力,延续至胎儿娩出后,但也有例外。出血特点是胎盘剥离延缓,在未剥离前阴道不流血或仅有少许流血,胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止。

2、流出的血液能凝固。未能及时减少出血者,产妇可出血失血性休克表现;面色苍白、心慌、出冷汗、头晕、脉细弱及血压下降。检查腹部时往往感到子宫轮廊不清,摸不到宫底,系因子宫松软无收缩缘故。有时胎盘已剥离,但子宫无力将其排出,血液积聚于宫腔内,按摩推压宫底部,可将胎盘及积血压出。

3、产后出血的主要临床表现为阴道流血过多,产后24小时内流血量超过500ml,继发出血性休克及易于发生感染。随病因的不同,其临床表现亦有差异。

4、凝血功能障碍表现为血不凝,不易止血。
 

产后出血治疗方法

迅速止血

原则是迅速止血、纠正失血性休克及控制感染。

迅速止血加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。助产者迅速用一手置于宫底部,拇指在前壁,其余4指在后壁,作均匀有按摩宫底,经按摩后子宫开始收缩,亦可一手握拳置于阴道前穹窿,顶住子宫前壁,另一手自腹壁按压子宫后壁,使子宫体前屈,两手相对紧压子宫并作按摩。必要时可用另手置于耻骨联合上缘,按压下腹正中部位,将子宫上推,按摩子宫必须强调用手握宫体,使之高出盆腔,有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩,并能保持收缩状态炎止,使之高出盆腔,有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩,并能保护收缩状态为止。在按摩的同时,可肌注或静脉缓慢推注催产素10U(加入20ml10%~25%葡萄糖液内),继以肌注或静脉推注麦角新碱0.2mg(有心脏病者填用)。然后将催产素10~30U加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注,以维持子宫处于良好的收缩状态。

控制感染

通过如上处理,多能使子宫收缩而迅速止血。若仍不能奏效可采取以下措施:

(1)填塞宫腔:近代产科学中鲜有应用纱布条填塞宫腔治疗子宫出血者,若需行此术则宜及早进行,患者情况已差则往往效果不好,盖因子宫肌可能其收缩力甚差之故。方法为经消毒后,术者用一手在腹部固定宫底,用另手或持卵圆钳将2cm宽的纱布条送入宫腔内,纱布条必须自宫底开始自内而外填塞,应塞紧。填塞后一般不再出血,产妇经抗休克处理后,情况可逐渐改善。若能用纱布包裹不脱脂棉缝制成肠形代替纱布条,效果更好。24小时后缓慢抽出纱布条,抽出前应先肌肉注射催产素、麦角新碱等宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察一般情况及血压、脉搏等生命指征,注意宫底高度、子宫大小的变化,警惕因填塞不紧,纱布条仅填塞于子宫下段,宫腔内继续出血,但阴道则未见出血的止血假象。

(2)结扎子宫动脉:按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时,可实行经阴道双侧子宫动脉上行支结扎法。消毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈前后唇,轻轻向下牵引,在阴道部宫颈两侧上端用2号肠线缝扎双侧壁,深入组织约0.5cm处,若无效,则应迅速开腹,结扎子宫动脉上行支,即在宫颈内口平面,距宫颈侧壁1cm处,触诊无输尿管始进针,缝扎宫颈侧壁,进入宫颈组织约1cm,两侧同样处理,若见子宫收缩即有效。

(3)结扎髂内动脉:若上述处理仍无效,可分离出两侧髂内动脉起始点,以7号丝线结扎,结扎后一般可见子宫收缩良好。此措施可以保留子宫,保留生育能力,在剖宫产时易于施行。

(4)子宫切除:结扎血管或填塞宫腔仍无效时,应立即行子宫次全切除术,不可犹豫不决而贻误抢救时机。

及时准确地修补缝合

一般情况下,严重的宫颈裂伤可延及穹窿及裂口甚至伸入邻近组织,疑为宫颈裂伤者应在消毒下暴露宫颈,用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉,顺时针方向逐步移动卵圆钳,直视下观察宫颈情况,若发现裂伤即用肠线缝合,缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始,最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止,若缝合至外缘,则可能日后发生宫颈口狭窄。

阴道裂伤的缝合需注意缝合至底部,避免留下死腔,注意缝合后要达到组织对合好及止血的效果。阴道缝合过程要避免缝线穿过直肠。缝合采取与血管走向垂直则能更有效止血。

会阴部裂伤可按解剖部位缝合肌层及粘膜下层,最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤。

胎盘因素

治疗的关键是及早诊断和尽快去除此因素的存在。

胎盘剥离不全、滞留及粘连均可徒手剥离取出。部分残留用手不能取出者,可用大号刮匙刮取残留物。若徒手剥离胎盘时,手感分不清附着界限则切忌以手指用力分离胎盘,因很可能是胎盘植入,此情况应剖腹切开子宫检查,若确诊则以施行子宫次全切除为宜。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者,应使用乙醚麻醉,待子宫狭窄环松解后,用手取出胎盘当无困难。
 

凝血功能障碍

若于妊娠早期,则应在内科医师协同处理下,尽早施行人工流产终止妊娠。于妊娠中、晚期始发现者,应协同内科医师积极治疗,争取去除病因或使病情明显好转。分娩期则应在病因治疗的同时,出血稍多即作处理,使用药物以改善凝血机制,输新鲜血液,积极准备做好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。

对产后出血的处理,在止血的同时,应积极进行对失血性休克的处理,争取尽速改善患者的情况。应用抗生素控制感染。

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